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船员注册申请表(范本)

船 员 注 册 申 请 表(范本)

此页由申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写。

姓  名

张三

性 别

出生日期

1980年1月1日

近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片

身份证

号码

3

2

1

0

0

1

1

0

8

8

0

1

0

1

1

2

3

4

国  籍

中国

出生地

江苏

联系单位

扬州市瘦西湖管理处

持证人

住  所

扬州市幸福小区1幢001室

单位电话

87871234

联系人

李四

联系电话

87871234

初次注册日  期

文化程度

大专

注册类别

□√内河  □国内海船  □国际海船

注册形式

□√初次注册  □注册变更  □注销注册

服务簿

签发形式

□√注册签发  □正常换发  □损坏换发  □遗失补办

原服务簿

印刷号

 

船员信息变更情况

□住所    □联系人    □联系电话

旧版服务簿号码

 

服   务   资    历

船    名

职 务

任 职 日 期

总吨

主机功率(千瓦)

船舶或

主机种类

航区

船舶

单位

自   年  月  日

至   年  月  日

自   年  月  日

至   年  月  日

自   年  月  日

至   年  月  日

自   年  月  日

至   年  月  日

培训考试情况

内河基本安全培训合格证印刷号

签发机关

发证日期

熟悉和基本安全培训合格证印刷号

签发机关

发证日期

船员专业外语合格证明编号

签发机关

发证日期

申请人声明:

本人对以上填写内容的真实性负责,如有不实,愿意承担相应的责任。

    申请人(个人):  张三                 单位经办人:                 (盖章)

                                 2015年01月05日

以下内容由海事机构填写

海  事  机  构  审  批  意  见

受理意见:

签字:

年   月    日

审核意见:

签字:

年   月   日

审批意见:

签字:

年    月    日

船员注册

记  录

船员注册登记(档案)号码:

船员服务簿印刷号码:

制证日期:                      制证人:

校核日期:                      校核人:

附送材料:

1.有效身份证件及其复印件                                                  □

2.《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》                               □

3.两张近期直边正面2寸免冠白底彩色照片                                    □

4.船员熟悉和基本安全培训合格证及其复印件                                  □

5.申请注册国际航行船舶船员的,还应当提供船员专业外语考试合格证明及复印件  □

6.申请《船员服务簿》损坏补发者应交回被损证书(如需)                      □

7.其它有关材料及其复印件(培训证明、遗失公告等)(如需)                   □

8.委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件(委托时)                  □

填表说明

1.船员注册、注册变更、注销注册、船员信息变更、船员服务簿换发(补办)均用此表。

2.船员初次注册,“服务资历”栏可不填写。

3.船员服务簿换发时,可将原服务资历按等级职务合并时间填写在“服务资历”栏内。

备  注

中  华  人  民  共  和  国  海  事  局  制